Complicaciones de la Insuficiencia Cardiaca

COMPLICACIONES QUE PUEDEN LLEVAR A UNA ICC



Acidosis. Suele presentarse en aquellos neonatos que teniendo el SDR no han recibido un tratamiento adecuado desde el nacimiento.

Estas son de diversa naturaleza y pueden afectar diferenetes sistemas y órganos. Se describen a continuación las más importantes y frecuentes.

ACIDOSIS

Suele presentarse en aquellos neonatos que teniendo el SDR no han recibido un tratamiento adecuado desde el nacimiento, lo cual se hace más patente cuando tienen el antecedente de sufrimiento fetal agudo. Como ya fue mencionado, en un alto porcentaje la acidosis es mixta con predominio respiratorio. Cuando es respiratoria pura (hipercapnia sin déficit de base) no requiere de infusión de bicarbonato de sodio y se corrige con la asistencia ventilatoria.

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

Con el uso de calentadores radiantes y fototerapia, las pérdidas insensibles son dos a tres veces mayores que lo que de manera normal sucede, por lo que puede presentarse, si se descuida el tratamiento al respecto, deshidratación e hipernatremia. En estos casos es necesario llevar un estricto equilibrio de los líquidos que se administran, cuantificar la orina y determinar la densidad urinaria, esta última por lo menos cada 24 horas. Cuando el laboratorio notifica hiperpotasemia deberá confirmarse con el electrocardiograma y en su caso, tratarse. En ocasiones la hiperpotasemia no es real y sólo producto de una toma de sangre que parcialmente sufrió hemólisis.

El 85% de los niños con insuficiencia respiratoria presentan ictericia. De estos 30 ó 40% alcanzan cifras superiores a 12 mg/dL de bilirrubina indirecta.

HIPERBILIRRUBINEMIA

El 85% de los niños con insuficiencia respiratoria presentan ictericia. De éstos 30 a 40% alcanzan cifras superiores a 12 mg/dL de bilirrubina indirecta, con el riesgo de desarrollar kernicterus, por lo que para evitar estas evoluciones naturales es muy importante el uso de la fototerapia en forma preventiva. Lo anterior a pesar de la recomendación contraria, que se apoya en un sólo trabajo internacional, en el que se reportó que no pareciera que fuera de utilidad la fototerapia preventiva. Lo que es un hecho, es que utilizando la fototerapia preventiva excepcionalmente se requiere llegar a la exanguinotransfusión por hiperbilirrubinemia multifactorial (no incluye a la incompatibilidad sanguínea). Hay que tener presente que cuando a los pacientes se les manifiesta la ictericia estando bajo un calentador radiante (algunos de los cuales tienen la fototerapia incluida), éstos no serán de gran utilidad para el tratamiento de la ictericia ya que la lámpara se encuentra a una altura y distancia mayor de 50 cm del paciente, lo que disminuye su eficacia y favorece la hiperbilirrubinemia. Se recomienda en tales casos el uso de una lámpara de fototerapia individual cuidando que no cubra la fuente radiante de calor, o en su defecto usar la fototerapia de las denominadas de concentración que no interfieren con el calentador radiante.

HIPOGLUCEMIA

Es importante que se detecte oportunamente con tira reactiva semicuantitativa para evitar la posibilidad de daño neurológico. Se previene cubriendo los requerimientos ya mencionados del metabolismo basal, aportando un extra más para cubrir las otras demandas energéticas adicionales por la condición crítica y el estrés. En caso de que la cinta reactiva marque igual o menos de 45 mg/dL, debe cuantificarse la concentración sérica de glucosa por la posibilidad de falsos positivos.

Hiperglucemia. Se presenta en 38% de los niños con estrés grave.

HIPERGLUCEMIA

Se presenta en 38% de los niños con estrés grave, generalmente produce diuresis osmótica, deshidratación y hemorragia intracraneal, por lo que en los neonatos con SDR se recomienda efectuar determinaciones cada cuatro a seis horas con cinta reactiva para glucosa con el fin de diagnosticarla con oportunidad e iniciar el tratamiento específico. En el caso de que la cinta reactiva indique una concentración mayor o igual a 130 mg/dL también deberá corroborarse el valor de la glucosa sanguínea.

ESTADO DE CHOQUE

Es muy frecuente en los neonatos con SDR y sólo se puede identificar con oportunidad si se vigila en forma estrecha al paciente por medio de los registros de los signos vitales cada hora, o ante cualquier cambio hacia el deterioro clínico por mínimo que sea, así como también por el monitoreo electrónico. La causa del mismo generalmente es consecutiva a hipoxemia y acidosis. El tratamiento como cualquier estado de choque debe ir enfocado hacia la causa desencadenante, que en estos casos puede ser hemorragia intraventricular, barotrauma, septicemia, enterocolitis necrosante y otras más.

Se ha demostrado que los neonatos con SDR tienen disminución de la filtración glomerular.

INSUFICIENCIA RENAL

Se ha demostrado que los neonatos con SDR tienen disminución de la filtración glomerular.28 Ésta puede acentuarse por efectos de la hipoxemia, acidosis y choque que condicionan obstrucción tubular y difusión retrógrada del filtrado a través de los túbulos dañados, secundarios a la presencia de desechos celulares. También condicionan alteraciones en el flujo cortical que favorecen lesión tubular y pérdida de sodio así como alteraciones mitocondriales, fallas en la homeostasia intracelular del calcio, liberación de radicales libres y trastornos en el metabolismo de la adenina. En ocasiones cuando existen todos estos daños la lesión puede ser tan acentuada que se requerirá de instalar diálisis peritoneal. Las indicaciones de la misma en general se apoyan cuando existe hipercaliemia superior a 7 mEq/L acompañada de trastornos electrocardiográficos típicos de la misma; en presencia de hipernatremia mayor de 170 mEq/L; o en casos de insuficiencia cardiaca con sobrecarga de líquidos, entre otras.

Conducto arterioso permeable. Es común en los niños con SDR y puede influir directamente en la mortalidad.

CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE

Es común en los niños con SDR y puede influir directamente en la mortalidad, agravando el padecimiento e impidiendo la suspensión de la asistencia ventilatoria. El conducto arterioso generalmente hace su aparición durante la fase de estabilización del SDR, condicionada en buena parte por el descenso que se produce en esta etapa de la presión pulmonar, lo que facilita que se produzca el corto circuito de izquierda a derecha; o bien cuando se inicia el “destete” del ventilador, momento durante el cual se produce descenso en la presión intrapulmonar y aumento en la circulación con elevación del gasto cardiaco, lo que también promueve el corto circuito de izquierda a derecha.

Los signos clínicos consisten en pulsos periféricos saltones, precordio hiperdinámico, frémito en mesocardio y soplo sistólico paraesternal izquierdo alto, destacando que la ausencia de este último no descarta el diagnóstico. En ocasiones la manifestación del conducto puede ser la de una insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento, a pesar de que éste sea adecuado y se hayan obtenido concentraciones satisfactorias de digoxina en la sangre.

En la radiografía de tórax puede apreciarse datos de edema pulmonar como son congestiónvenosa, cardiomegalia progresiva, índice cardiotorácico mayor de 0.6 y cisuritis. En la ecocardiografia se aprecia que la relación del tamaño de la aurícula izquierda con el nacimiento o raíz de la aorta se encuentra aumentado. No se recomienda el aortograma, por ser invasivo y no aportar más datos que la ecocardiografía.

El tratamiento incluye digitalización a dosis de 20 a 30 (g/kg/dosis total, dividido en tercios cada ocho horas; con dosis de mantenimiento de 7 a 10 (g/kg/día repartida en dos dosis. Para el edema pulmonar se deben restringir los líquidos a 90 o 100 mL/kg/día lo que se considera un aporte suficiente en un niño que se encuentre en calentador radiante y fototerapia simultánea. De persistir el problema agregar furosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis, repetida cada seis a ocho horas. Si existe anemia corregirla con paquete globular para disminuir el trabajo excesivo del corazón. Si el paciente en un lapso de 12 horas no muestra mejoría con las recomendaciones generales señaladas, se deberá administrar indometacina a razón de 0.2 mg/kg/dosis, cada ocho horas en tres ocasiones como máximo (dosis total de 0.6 mg/kg en 16 a 24 horas) por vía bucal o endovenosa, vigilando los riesgos de complicaciones del medicamento. Está contraindicado administrar la indometacina en presencia de enterocolitis necrosante, datos de insuficiencia renal o hemorragia gastrointestinal. En caso de que todo lo anterior fracase deberá efectuarse el cierre quirúrgico.

Insuficiencia cardiaca. El diagnóstico casi siempre se basa en la presencia de uno o varios datos como taquicardia, galope, hepatomegalia, cardiomegalia en la radiografía de tórax y cisuritis.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Ésta puede o no ser secundaria al conducto arterioso. El diagnóstico casi siempre se basa en la presencia de uno o varios datos como taquicardia, galope, hepatomegalia, cardiomegalia en la radiografía de tórax y cisuritis. Un dato útil para el diagnóstico temprano es el aumento progresivo del índice cardiotorácico, o cuando es mayor de 0.60. Este índice resulta de sumar la distancia que existe entre la parte más prominente del perfil derecho del corazón a la línea media, con la distancia que exista entre el perfil izquierdo a esta misma línea. El resultado de la suma se divide entre la distancia que existe entre las caras internas de la parrilla costal a nivel de las cúpulas diafragmáticas. El tratamiento debe estar enfocado a la causa desencadenante. En el caso del SDR puede estar condicionada por exceso o por déficit de volumen.

El tratamiento puede ser en caso de exceso de volumen exclusivamente con diuréticos del tipo furosemide a dosis de 0.5 a 2.0 mg/kg endovenoso con una dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg/kg endovenoso divididos en 2 a 3 dosis. Puede también agregarse inotrópicos como la dopamina o la dobutamina con la ventaja de que su efecto y eliminación son rápidos y el efecto es controlable de acuerdo a las dosis utilizadas. Si con estas medidas no hay respuesta rápida puede indicarse la digoxina en las dosis ya comentadas en sección anterior.

Se debe sospechar hipertensión pulmonar persistente en el momento en que el niño con SDR tiene una insuficiencia respiratoria de gravedad progresiva que a pesar de los cambios en los valores máximos permisibles de las variables del ventilador como PPI, PPFE y FiO2 no se logra incrementar la tensión arterial de oxígeno.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

Se debe sospechar en el momento en que el niño con SDR tiene una insuficiencia respiratoria de gravedad progresiva que a pesar de los cambios en los valores máximos permisibles de las variables del ventilador como PPI,PPFE y Fi02 no se logra incrementar la tensión arterial de oxígeno. Una situación que siempre debe considerarse en estos casos, es que si existe estado de choque, puede equívocamente establecerse el diagnóstico de hipertensión pulmonar persistente y lo que en realidad existe, es un estado de choque, que bien identificado y tratada su causa resolverá el problema.

Si en las condiciones máximas del ventilador, la Pa02 continúa baja, se deberá tomar gasometría simultánea de las arterias radial derecha y la umbilical, de tal forma que si existe una diferencia en la Pa02mayor de 10 mm Hg a favor de la primera, indicar que existe cortocircuito de derecha a izquierda a nivel del conducto arterioso. Cabe señalar que la ausencia de esta diferencia no excluye necesariamente esta complicacion, como sucede en los casos donde existe una amplia comunicación a través del agujero oval.

El tratamiento incluye entre otros a la hiperventilación producida al incrementar los ciclos por minuto del ventilador con la finalidad de producir alcalosis respiratoria con cifras superiores de pH de 7.45. Se pueden probar en caso de no tener buena respuesta tolazolina a dosis inicial de 1 a 2 mg/kg por infusión continua en un lapso de 10 minutos, con la condición de haberse descartado malformación cardiaca. Este medicamento puede producir hipotensión o hipertensión arterial, distensión abdominal, hemorragia del tubo digestivo o insuficiencia renal, por lo que su uso debe estar restringido a los centros de segundo o tercer nivel de atención.


CONVULSIONES

Se presentan generalmente secundarias a hipoxemia, a alteraciones metabólicas del tipo de la hipoglucemia, hipocalcemia o lo que tal vez sea más común a hemorragia intraventricular. Deberá enfatizarse que éstas con frecuencia son de poca expresividad, por lo que lo ideal es que siempre pueda realizarse una evaluación ecosonográfica del cerebro para investigar la presencia de la hemorragia intraventricular.

Barotrauma. Éste puede manifestarse como neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, enfisema intersticial o combinaciones de los mismos.

BAROTRAUMA

Éste puede manifestarse como neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, enfisema intersticial o combinaciones de los mismos. Deberá siempre sospecharse cuando se presente un deterioro súbito en la condición clínica del niño, para lo cual se requiere de la toma de una radiografía urgente de tórax.

HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR

Ya fue mencionada y sólo cabe señalar que en ocasiones puede producir bloqueo a la circulación del líquido cefalorraquídeo, que en ocasiones requerirá de instalarle al niño un sistema de derivación ventrículo-peritoneal.


INFECCIONES

Por lo frecuente de las maniobras invasivas que se realizan en estos niños, las infecciones intrahospitalarias son de ocurrencia frecuente, lo que puede condicionar infección local como flebitis, infección en el sitio de instalación de un catáter u otras del tipo de neumonía o septicemia.


(Algunos videos de las  complicaciones  y las soluciones de la  insuficicencia  cardiaca “Celulas madre”)

(Estudio  de  implante de  celulas  madre en  Guatemala)

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